Cabinet Dr. Guessous
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Nouvelle Demande
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  Informations personnelles
Taille :   metres. Poids :   Kg.
Tabac :          Oui :              Non :
  Antécédents Chirurgicaux
Avez-vous déjà subi des interventions ? :        Oui :              Non :
Avez-vous déjà subi des interventions de chirurgie Esthétique?  :        Oui :              Non :
Avez-vous déjà consulté un chirurgien Plasticien ? :        Oui :              Non :
  Antécédents Medicaux
Suivez-vous actuellement un traitement ? :        Oui :              Non :
Avez-vous des allergies ? :        Oui :              Non :
Allergies médicamenteuses ? :        Oui :              Non :
Autres : 
  Maladies
Diabète ? :        Oui :              Non :
Cholestérol ? :        Oui :              Non :
Hypertension ? :        Oui :              Non :
Anémie ? :        Oui :              Non :
Asthme ? :        Oui :              Non :
Phlébite ? :        Oui :              Non :
Dépression ? :        Oui :              Non :
Maladies virales ? :        Oui :              Non :
  Interventions Désirées
Visage
Lifting visage & cou
Chirurgie des paupières supérieures
Chirurgie des paupières inferieures
Rhinoplastie

Otoplastie
Greffe de cheveux
Botox
Comblement des rides
Augmentation des lèvres

Mésothérapie
Peelings chimiques
Silhouette
Liposculture
Plastie Abdominale
Lifting des cuisses
Lifting des bras
Epilation au laser
Seins
Augmentation
Réduction
Lifting
Gynécomastie ( chez les hommes)
Autres : 
  Autres
Souhaitez-vous un devis ? :        Oui :              Non :
Observations : 
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